Popis nádorov

Histologická správa obsahuje podrobnosti týkajúce sa veľkosti a šírenia nádoru a tiež vlastností nádorových buniek.

Benígny / Malígny

Benígne nádory nie sú rakovinové a nešíria sa na iné miesta organizmu. Patria medzi ne cysty, fibrómy či zápaly. Takmer 8 z 10 skúmaných vzoriek tkaniva sa ukáže ako nezhubné.

Malígne – rakovinové nádory majú potenciál šíriť sa do okolitých tkanív a orgánov a poškodzovať ich.

In situ / Invazívny

Nádor in situ znamená, že ostáva blízko miesta svojho vzniku – vo výstelke vývodov alebo lalôčikov prsnej žľazy. In situ nádory sa môžu časom vyvinúť do invazívnejšej formy, preto sa odporúča chirurgické odstránenie nálezu.

Invazívny nádor znamená, že sa šíri do okolitých tkanív a vo všeobecnosti má horšiu prognózu, ako karcinóm in situ. Hrozí šírenie do lymfatických uzlín a následne na iné miesta organizmu.

Veľkosť a šírenie nádoru

Nádor podľa veľkosti a šírenia popisuje tzv. TNM klasifikácia, ktorá udáva 3 základné charakteristiky: T – veľkosť nádoru, N – rozsah postihnutia lymfatických uzlín, M – ne/prítomnosť vzdialených metastáz. Tieto faktory sú dôležité pri rozhodovaní o ďalšej liečbe a definujú štádium ochorenia (tzv. staging – zaradenie rakoviny podľa veľkosti, vzhľadu a šírenia). Štádium 0-II považujeme za včasné, štádium III hovorí o pokročilom ochorení a štádium IV značí metastatické ochorenie so šírením do vzdialených častí tela.  ická rezonancia

Primárny nádor – označuje sa písmenom T

TX       Primárny nádor sa nedá posúdiť

T0       Žiadne známky primárneho nádoru

Tis       Karcinóm in situ, Pagetova choroba bradavky

T1       Nádor s priemerom max. 2 cm

T2       Nádor väčší ako 2 cm a menší ako 5 cm

T3       Nádor väčší ako 5 cm

T4       Nádor akejkoľvek veľkosti, ktorý sa priamo šíri na hrudnú stenu alebo kožu

Miestne lymfatické uzliny – N

N0       Žiadne metastázy v miestnych uzlinách

N1       Metastázy v pohyblivej pazuchovej uzline (rovnaká strana ako primárny nádor, jedna alebo viacero uzlín)

N2       Metastázy v pohyblivých rovnostranných uzlinách, ktoré sú fixované k sebe navzájom alebo k okolitým štruktúram

N3       Metastázy v pazuchových rovnostranných uzlinách, v okolí kľúčnej kosti a pozdĺž vnútornej prsnej tepny

Vzdialené metastázy - M

MX      Prítomnosť vzdialených metastáz nie je možné posúdiť

M0      Nie sú vzdialené metastázy

M1      Prítomnosť vzdialených metastáz

Podľa týchto kritérií rozoznávame štyri štádiá rakoviny prsníka:

Štádium

Štádium 0 - nádor je neinvazívny, nešíri sa do okolitého zdravého tkaniva

Štádium I  - nádor je invazívny, ale malý (priemer do 2 cm), nie sú postihnuté žiadne lymfatické uzliny

Štádium II A - nádor je invazívny a má priemer 2-5 cm alebo je menší, ale šíri sa do lymfatických uzlín na strane rakoviny prsníka

Štádium II B - nádor je invazívny, má priemer väčší ako 5 cm alebo má priemer do 5 cm, ale šíri sa do lymfatických uzlín na strane rakoviny prsníka

Štádium III A - nádor je invazívny, má priemer väčší ako 5 cm alebo je menší, ale šíri sa do lymfatických uzlín, ktoré vzájomne tesne priliehajú alebo sú prirastené k okolitým štruktúram

Štádium III B - nádor je invazívny, šíri sa do niektorých z týchto štruktúr: koža prsníka, hrudná stena, vnútorné prsné lymfatické uzliny

Štádium IV - Nádor nie je obmedzený na prsník a priľahlé lymfatické uzliny, ale šíri sa do iných orgánov (pri rakovine prsníka najčastejšie kosti, pľúca a pečeň)

Biológia nádoru

Bunky rakoviny prsníka sa z biologického hľadiska navzájom veľmi líšia, čo môže mať vplyv na šírenie nádoru. Ich vlastnosti sú dôležitým faktorom pri výbere najvhodnejšej liečby. Z mikroskopického vyšetrenia vzorky z biopsie môže lekár odhaliť tzv. grading nádoru, ako aj stav nádorových receptorov.

Grading nádoru

Grading je metóda porovnania rakovinových a normálnych buniek, ktorá určuje, ako veľmi sa nádorové bunky odlišujú od zdravých. Je dôležitý na stanovenie prognózy a musí sa určiť pri všetkých typoch invazívnych karcinómov. Poznáme tri stupne. Vo všeobecnosti platí, že čím nižší grade, tým menej rizikový je nádor.

Grade 1         dobre diferencovaný - nádor obsahuje bunky, ktoré sú relatívne normálneho vzhľadu; pomaly rastúci nádor, menej pravdepodobne sa šíri

Grade 2         stredne diferencovaný

Grade 3         zle diferencovaný - najvyšší grade, patrí k rýchlo rastúcim nádorom; bunkám chýbajú normálne vlastnosti a majú tendenciu rásť rýchlejšie, ako normálne bunky

Stav nádorových receptorov

Desaťročia výskumu rakoviny prsníka umožnilo identifikovať špecifické faktory, ktoré napovedajú veľa o type rakoviny prsníka u konkrétnej pacientky. Medzi najvýznamnejšie patrí stav hormonálnych receptorov a prítomnosť receptora HER 2 (receptora pre ľudský epidermálny rastový faktor 2). Receptory si môžeme predstaviť ako zámky na povrchu buniek, do ktorých zapadajú iba konkrétne „kľúče“ v podobe určitej látky. Pri rakovine prsníka je dôležité poznať stav dvoch „zámkov“ na povrchu zhubných buniek (hormonálne a HER2), lebo majú dokázateľný vplyv na liečbu a ovplyvňujú šírenie a rýchlosť rastu nádoru.

Hormonálne receptory

Hormonálne receptory (estrogénové alebo progesterónové) sú miesta v nádorových bunkách, na ktoré sa viažu pohlavné hormóny prítomné v krvi. Hormóny potom pôsobia na nádor ako rastový faktor, podnecujú jeho rýchly rast a zhoršujú prognózu pacientky. Asi 60-70 % všetkých nádorov prsníka je pozitívnych na hormonálne receptory.

Ženám s pozitívnymi hormonálnymi receptormi sa podávajú lieky, ktoré buď blokujú tvorbu hormónov, alebo zhoršujú ich väzbu na receptory nádorových buniek. Na nádor tak prestane pôsobiť rastový faktor a jeho bunky odumrú. Hovoríme o hormonálnej liečbe a medzi účinné látky patrí tamoxifen a inhibítory aromatázy.

HER 2 – Receptor ľudského epidermálneho rastového faktora 2

HER 2 receptor sa nachádza na povrchu mnohých, aj zdravých buniek v ľudskom tele. Na ich povrchu vytvára miesta, na ktoré sa môžu naviazať rastové faktory a pokiaľ sa objavuje v normálnom množstve, nespôsobuje žiadne problémy.  V niektorých nádorových bunkách sa však nachádza abnormálne vysoké množstvo HER 2 receptorov, ktoré môžu vyvolať rýchlejšie delenie buniek, ich novotvorbu a bujnenie (proliferáciu). HER 2 pozitívny nádor má preto veľký potenciál nekontrolovateľne rásť a bezohľadne sa šíriť.

Asi 30 % žien s rakovinou prsníka je HER 2 pozitívnych. HER 2 pozitívny karcinóm prsníka je pritom zvláštnou formou ochorenia, ktorá vyžaduje špeciálnu a okamžitú pozornosť. Poznáme mnoho typov liečby, ktoré sú viac alebo menej účinné, a to v závislosti od stavu HER 2 receptorov. Napr. liečba, ktorá obsahuje antracyklíny, je obzvlášť účinná na HER 2 pozitívnu rakovinu prsníka, zatiaľ čo tamoxifen je pravdepodobne účinnejší pri HER 2 negatívnom ochorení. Cielená monoklonálna protilátka trastuzumab zase spôsobí špecificky na HER2 pozitívne bunky a účinne ich zneškodňuje. Preto by sa o voľbe liečby nemalo rozhodovať dovtedy, kým nie je známy stav HER 2.

Diagnostika HER2

Každá žena s rakovinou prsníka by mala byť presne a čo najskôr otestovaná na stav HER 2 receptorov. Ak ju lekár včas nevyšetrí, je možné, že nestanoví najvhodnejšiu liečbu, čo môže nepriaznivo ovplyvniť jej prognózu, keďže HER2 pozitívne nádory sú zvlášť nebezpečné.

Nádorové bunky, ktoré prejavujú zvýšenú produkciu HER 2, majú na svojom povrchu receptory pre rastové faktory, ktoré ovplyvňujú ich rast a šírenie. HER 2 pozitívne nádory sú agresívne, častejšie napádajú lymfatické uzliny, interval do recidívy ochorenia býva kratší a celková prognóza je výrazne horšia, ako pri HER 2 negatívnych nádoroch.

Vyšetrenia na HER 2 receptory je možné vykonať na tkanive prsníka, ktoré bolo odobraté metódou biopsie. Ak sa vyšetrenie nevykonalo bezprostredne po biopsii, odobraté vzorky tkaniva sa môžu vyšetriť aj kedykoľvek neskôr a nie je nutné biopsiu opakovať.

V súčasnosti sú známe tri metódy vyšetrenia na zistenie hladiny HER 2 receptorov:

• IHC – imunohistochemická metóda – využíva špeciálne protilátkové markery, ktoré sa zafarbia, keď sa naviažu na HER 2 receptory. Množstvo a lokalizácia zafarbenia vzorky pomáha určiť, či je na povrchu nádorových buniek nadmerné množstvo HER 2 receptorov

• FISH - fluorescenčná in situ hybridizácia – vyšetruje množstvo kópií génu HER 2 v bunke, pričom využíva špeciálnu fluoreskujúcu látku, ktorá sa viaže na DNA. Množstvo génu HER 2 sa odhalí podľa množstva fluoreskujúcich bodov (na obrázku ako červené bodky).

• CISH – chromogénna hybridizácia in situ – novšia generácia vyšetrení na HER 2. S použitím svetelného mikroskopu vyšetrí genetický materiál.

Liečba rakoviny prsníka

Aj keď výskyt karcinómu prsníka u žien stúpa, klesá našťastie jeho úmrtnosť. Podieľa sa na tom včasná diagnostika, ale aj čoraz účinnejšie možnosti liečby. Metastatické ochorenie prsníka je síce stále nevyliečiteľné, ale je možné významne predĺžiť život pacientky, účinnejšie kontrolovať príznaky ochorenia a zvýšiť kvalitu života.

Chirurgická liečba

Väčšina žien s rakovinou prsníka podstúpi nejaký typ operácie. Cieľom operácie je odstrániť nádor z prsnej žľazy. Ak je to možné, lekári dávajú prednosť menšiemu rozsahu operácie, aby ostal prsník zachovaný. Niekedy je však nutné vykonať úplné odstránenie celého prsníka (ablácia).

Ako primárna metóda liečby sa operácia používa pri nádoroch v I. a II. štádiu. Pri väčších nádoroch sa operačný zákrok vykonáva až po predchádzajúcej protinádorovej liečbe (napr. chemoterapia, rádioterapia), aby sa nádor zmenšil a bolo možné ho vyoperovať. Ak však už nádor vytvoril vzdialené metastázy, chirurgická liečba nie je vhodná.

Rádioterapia

Využíva lúče s vysokým obsahom energie. Liečba obyčajne trvá asi 6 týždňov. Predoperačne sa využíva pri nádoroch, ktoré nie je možné operovať. Rádioterapia sa využíva aj po chirurgickom zákroku, aby sa usmrtili nádorové bunky, ktoré sa prípadne nepodarilo odstrániť pri operácii a znížilo sa riziko návratu ochorenia. Po operáciách, pri ktorých nebol odstránený celý prsník, sa ordinuje vždy. Niekedy sa využíva na liečbu v lymfatických uzlinách a tiež pri metastatickom ochorení na ožarovanie metastáz.

Zriedkavejšie sa využíva tzv. brachyterapia, kedy sa zdroj žiarenia vo forme drôtikov zavádza priamo do prsníka.

Chemoterapia

Karcinóm prsníka je systémové ochorenie, preto patrí chemoterapia medzi základné spôsoby liečby. Predlžuje dĺžku života a zlepšuje jeho kvalitu. Chemoterapiu zväčša nepodstupujú len tie ženy, ktoré majú predpoklad na desaťročné prežívanie vyššie ako 90 %. Chemoterapia sa obyčajne užíva po chirurgickom zákroku alebo ako metóda voľby, pokiaľ nie je možné nádor operovať.

Pri liečbe sa využívajú látky cytostatiká, ktoré zasahujú do procesu množenia buniek a tým ich ničia. Väčšinou sa užívajú vo forme infúzií (existuje však aj rovnako účinná chemoterapia v tabletke) a krvou látka preniká do celého organizmu. Chemoterapia zasahuje všetky bunky, ktoré sa pravidelne obnovujú – krvinky, bunky slizníc (napr. v tráviacom trakte), vlasové cibuľky... Z toho vyplývajú aj najčastejšie vedľajšie účinky, ako je nevoľnosť, zvracanie, strata vlasov, či úbytok bielych krviniek.

Najlepší liečebný efekt sa dosahuje pri kombinácií viacerých typov chemoterapie. Výhodou je vyššia účinnosť a dlhší interval do postupu ochorenia, nevýhodou je viac nežiaducich účinkov.

Hormonálna liečba

Využíva sa u pacientok, ktorých nádor je pozitívny na hormonálne receptory. Ženám sa podávajú lieky, ktoré buď blokujú tvorbu hormónov, alebo zhoršujú ich väzbu na receptory nádorových buniek. Na nádor tak prestane pôsobiť rastový faktor a jeho bunky odumrú.

Systémová hormonálna terapia môže byť metódou voľby, keďže má minimálne vedľajšie účinky a liečba chemoterapiou môže nasledovať až po jej zlyhaní.

Liečba monoklonálnymi protilátkami

Pri hľadaní možností liečby rakoviny prsníka sa odborníci zamerali na niektoré rastové faktory, ktoré sú pre rast nádoru nevyhnutné. Pôsobením na ne by sa mohlo dosiahnuť zastavenie rastu a šírenia ochorenia. Najďalej zatiaľ prišli výskumy receptoru HER 2, ktorý ovplyvňuje procesy vo vnútri bunky súvisiace s pôsobením rastových faktorov a rýchlym rastom nádoru.

Trastuzumab

Pacientky s pozitívnym výsledkom HER 2 majú možnosť užívať pri liečbe cielenú protilátku trastuzumab. „Obsadí“ HER 2 receptory, takže už do nich nemôže zapadnúť „kľúč“, ktorý dá rakovinovej bunke signály na množenie. Trastuzumab je   jediná monoklonálna protilátka, ktorá špecificky účinkuje proti HER2-pozitívnemu ochoreniu. Naopak, táto liečba nie je účinná u žien s HER2-negatívnymi nádormi prsníka.

Protilátka je cielená terapia a bezpečne rozpozná zdravé bunky od nádorových. Trastuzumab je možné použiť samotný alebo v kombinácii s iným typom protinádorovej liečby. Ženám s HER 2-pozitívnou rakovinou prsníka môže priniesť značný úžitok, a to nezávisle od štádia ochorenia. Lekár rozhodne, či je trastuzumab vhodnou metódou liečby, ako aj o tom, v ktorej fáze liečebného plánu je najvhodnejšie ho podať. Klinické štúdie dokázali, že ženy s HER 2 pozitívnou rakovinou prsníka môžu z liečby trastuzumabom výrazne profitovať.

Účinnosť proti rakovine prsníka

Trastuzumab má jedinečný mechanizmus účinku. V klinických štúdiách sa potvrdilo, že ak sa k štandardnej chemoterapii pridá trastuzumab, odpoveď na liečbu sa takmer dvojnásobne zlepšuje, odďaľuje sa čas do progresie ochorenia a významne sa predlžuje celkové prežívanie, pričom sa nezvyšuje toxicita liečby. Podľa analýzy veľkej klinickej štúdie vyústilo pridanie trastuzumabu ku štandardnej chemoterapii do približne 40 %-ného zvýšenia prežívania HER 2 pozitívnych pacientok. Takmer u 50 % žien, ktoré užívali trastuzumab s chemoterapiou pred operáciou prsníka, bolo možné úplné chirurgické odstránenie nádoru.

Pri HER 2 pozitívnych nádoroch, ktoré majú zároveň pozitívne aj hormonálne receptory, sa dosiahlo zdvojnásobenie odpovede na liečbu a predĺžil sa čas do progresie ochorenia, pokiaľ sa k hormonálnej liečbe pridal trastuzumab.

Mechanizmus pôsobenia

Receptory si môžeme predstaviť ako zámky na povrchu buniek, do ktorých zapadajú konkrétne „kľúče“ v podobe určitej látky. Keď sa receptor pre HER2 spojí so svojím „kľúčom“, vysiela do vnútra bunky signál na jej rast a diferenciáciu. V prípade HER2 pozitívnej rakoviny je receptorov príliš veľa, preto bunky rastú a bujnejú mimoriadne rýchlo a agresívne.

Ako sme si už spomínali, trastuzumab na naviaže na HER2 receptor na povrchu bunky a napáda nádor štyrmi spôsobmi:

1.)  Aktivácia imunitného systému - Trastuzumab „označí“ HER2-pozitívnu rakovinovú bunku,  aktivuje biele krvinky nazývané „prirodzení zabijaci“ a stimuluje uvoľňovanie látok, ktoré porušujú obal nádorovej bunky a spôsobujú bunkovú smrť.

2.)  Prevencia tvorby obzvlášť aktívnej  „skrátenej“ formy HER 2 (označuje sa p95), ktorá prispieva k tvorbe nádorov – ak sa na HER2  naviaže trastuzumab, nedokáže sa  odštiepiť a vetviť.

3.)  Utlmenie rastu buniek a ich bujnenia – trastuzumab ruší signál, ktorý HER2 vysiela do vnútra bunk a.blokuje bujnenie nádoru.

4.)  Utlmenie angiogenézy – Trastuzumab blokuje signály HER2 do vnútra bunky a tým bráni tvorbe faktorov, ktoré by stimulovali tvorbu nádorových ciev nevyhnutných na rast tumoru.