Akútne zlyhanie obličiek

Akútne zlyhanie obličiek môže mať veľa príčin, ktoré vedú k náhlemu poklesu ich funkcie. V prípade akútneho zlyhania obličiek ide o ťažký výpadok obličkových funkcií.

Obličky nedokážu udržať normálny objem alebo zloženie tekutín. O zlyhaní obličiek hovoríme pri poklese ich funkcie na 10-20 % normy. Strácajú schopnosť vylučovať odpadové látky a vodu a naruší sa rovnováha solí a kyslosti organizmu. Môže sa znížiť množstvo moču, organizmus zadržiava vodu. Na rozdiel od chronického zlyhania obličiek je tento akútny stav často prechodný a nemusí ísť o definitívne zlyhanie obličiek. Funkcia obličiek sa môže úplne alebo takmer úplne obnoviť.

Medzi hospitalizovanými pacientmi sa akútne zlyhanie alebo akútne poškodenie obličiek vyskytuje asi u 5%. Na jednotkách intenzívnej starostlivosti a na ARO však dosahuje až 30 - 50%. Akútne poškodenie obličiek je sprevádzané vysokou úmrtnosťou. 

Najčastejšie príčiny akútneho zlyhania obličiek

·      popáleniny

·      šok

·      intoxikácia liekmi

·      sepsa – ťažká infekcia, otrava krvi

·      silné hnačky

·      kontrastné latky používané pri zobrazovacích postupoch

Akútne poškodenie obličiek delíme na tri skupiny:

·      Prerenálne -  príčina sa nachádza pred obličkami

·      Intrarenálne – príčina sa nachádza priamo v obličkách

·      Postrenálne – príčina sa nachádza vo vývodoch močových ciest

Prerenálne poškodenie obličiek – vznikajúce „pred“ obličkami

Vzniká ako dôsledok nedostatku kyslíka v krvi a tkanivách  (hypoxia). Príčinou býva nedostatočný prítok krvi do obličiek následkom zníženej čerpacej funkcie srdca, alebo z dôvodu cievneho ochorenia (ateroskleróza obličkovej tepny).

Obličky zásobuje  takmer ¼ (22%) srdcového výdaju krvi (minútový objem prečerpanej krvi) a sú z tohto pohľadu na druhom mieste za črevami (27% srdcového výdaju). Po prepočte na jednotku hmotnosti sú však obličky najlepšie zásobeným orgánom v tele. Obličkové tkanivo však nepotrebuje tak veľké množstvo krvi na zaistenie základnej životaschopnosti buniek, ale pre výkon svojich zložitých funkcií. Na rozdiel od iných tkanív sa obličky dokážu prispôsobiť poklesu krvného zásobenia až do 1/5 normálnych hodnôt. S poklesom množstva privádzanej krvi do obličiek klesá rýchlosť glomerulárnej filtrácie, počas ktorej sa tvorí v obličkách primárny moč. Naruší sa tiež rovnováha solí a kyslosť organizmu. Ak je postihnutie mierne, rozvinie sa ischemická nefropatia - ochorenie obličiek spôsobené zúžením obličkových tepien s následným nedokrvením (ischemizáciou) obličky. Ak je prísun krvi obmedzený vo veľkej miere, glomerulárna filtrácia sa zastaví úplne a bunky tkaniva obličiek spotrebovávajú kyslík z krvi len pre svoje prežitie. Pri poklese prívodu krvi pod hranicu 20% normálnej úrovne musia bunky bojovať s kritickou hypoxiou - nedostatkom kyslíka a po niekoľkých hodinách odumierajú.

Postrenálne poškodenie obličiek – vznikajúce „za“ obličkami, vo vývodoch močových ciest

Prekážka v močových cestách, najčastejšie v dôsledku močových kameňov,  vedie k zadržiavaniu moču a vzostupu hydrostatického tlaku nad vzniknutou prekážkou. Ak sa tento tlak vyrovná tlaku v systéme obličkových kanálikov a v glomeruloch, kde sa tvorí primárny moč, oblička prestáva fungovať.  Pokiaľ je postihnutá iba jedna oblička, druhá môže jej funkciu nahradiť. Pokiaľ tento stav trvá niekoľko dní alebo týždňov môžu byť zmeny v postihnutej obličke nezvratné. Prekážka v oboch močovodoch, v močovom mechúry alebo v močovej trubici môže spôsobiť akútne zlyhanie oboch obličiek.

Intrarenálne poškodenie obličiek - poškodenie priamo v obličkách

Intrarenálne poškodenie obličiek môžeme rozdeliť podľa toho, ktorá zo zložiek obličkového tkaniva je postihnutá najviac.

·      Poškodenia obličkových kanálikov a medzibunkových tkanív (tubulointersticiálne poškodenia)

·      Poškodenia glomerulov (glomerulonefritídy)

1.    Poškodenia obličkových kanálikov a medzibunkových tkanív (tubulointersticiálne poškodenia)

Poškodenie obličiek v dôsledku nedokrvenia (ischemická nefropatia) a akútne odumieranie výstelky obličkových kanálikov (tubulárna nekróza)

Akútne poškodenie obličiek je v 80% sprevádzané odumieraním výstelky kanálikov obličiek, kde sa upravuje a spätne vstrebáva primárny moč – akútna tubulárna nekróza. Odumretá a odlúpená výstelka potom kanáliky  upcháva. Fungovanie obličky je tak závislé od činnosti zvyšných nepoškodených alebo menej poškodených nefrónov -  funkčných jednotiek obličky. Pokiaľ je počet fungujúcich nefrónov príliš malý, dochádza k zlyhaniu obličiek. Pacient môže zomrieť v priebehu jedného až dvoch týždňov.

Pri úspešnej liečba sa nefróny, ktoré sú prechodne upchaté odumretou výstelkou, žačnú opätovne podieľať na tvorbe moču dlho po odznení prvotnej príčiny nekrózy. Kanáliky sa postupne spriechodňujú a ich výstelka sa postupne obnovuje, tento proces však trvá jeden až štyri týždne. Konečná úprava nastáva po mesiaci až jednom roku.

Akútna tubulárna nekróza môže byť:

Ischemická – sprevádza nedokrvenosť (ischémiu)  obličiek

Nefrotoxická  - zahŕňa tieto príčiny:

·      Toxíny, otravy (huby, ortuť, olovo, insekticídy)

·      Toxické alebo alergické účinky liekov

·      Toxické alebo alergické vplyvy vírusov, baktérií alebo plesní

·      Toxické vplyvy zložiek nášho organizmu (hyperkalcémia, krvné farbivo)

Zápaly obličkových kanálikov a medzibunkových tkanív (tubulointersticiálne nefritídy)

Poškodené obličkové kanáliky nie sú schopné upravovať moč. Trpí predovšetkým ich koncentračná schopnosť.

Akútna polieková nefritída – zápal, ktorý vzniká na alergickom alebo toxickom podklade po užití liekov.

Alergická polieková nefritída - prejaví sa v priebehu niekoľkých dní až týždňov po podaní lieku a jej intenzita nie je závislá na prijatej dávke.

Toxická  polieková nefritída  - môže sa vyvíjať až v priebehu 18 mesiacov.

Akútna infekčná nefritída

Je vyvolaná priamym prienikom infekcie vírusmi, baktériami, či plesňami kolujúcimi v krvi do obličkového tkaniva. Infekcia sa môže šíriť z okolia alebo z dolných močových ciest, najmä pri zadržiavaní  moču, alebo aj pri sepse (ťažkej infekcii krvi)

2.    Poškodenie glomerulov (glomerulonefritídy)

Druhá forma poškodenia priamo vo vnútri obličiek postihuje primárne glomeruly a tvorí asi 10% prípadov. Často sa objavuje ako dôsledok iných ochorení:

·      pri celkových alebo metabolických ochoreniach (v dôsledku diabetu, vysokého krvného tlaku)

·      primárne zápaly glomerulov

·      zápaly glomerulov  po infekciách (postinfekčné glomerulonefritídy, napr. akútna poststreptokoková glomerulonefritída)

·      rýchloprogredujúce zápaly glomerulov (Goodpastereov syndrom)

Akútne zápaly glomerulov sa prejavujú týmito príznakmi:

·      krv a bielkoviny v moči (hematúria a preteinúria) vysoký krvný tlak (hypertenzia)

·      opuchy

Priebeh akútneho poškodenia obličiek

Klinický priebeh akútneho poškodenia obličiek sa delí na tri fázy:

1.         fáza -  počiatočné poškodenie

2.         fáza – diuretická fáza

3.         fáza – fáza reparácie (uzdravenia)

1.         Fáza počiatočného poškodenia

Trvá jeden až dva týždne. V tejto fáze hrozí pacientovi smrť. Podieľajú sa na tom mnohé faktory, alebo ich kombinácie:

·      Nedostatočné vylučovanie moču a vylučovanie sodíka močom vedú k hyperhydratácii (laicky povedané otrave vodou). Rastie srdcový výdaj a stúpa tlak v cievach. Objavujú sa opuchy, srdce je veľmi zaťažené. Hromadenie vody v pľúcach môže dokonca ohroziť život. Zvyšujúca sa koncentrácia odpadových látok môže poškodzovať srdce.

·      Hyperkalémia – zvýšená hladina draslíka v krvi, ktorá môže spôsobiť až srdcovú arytmiu.

·      Ťažká metabolická acidóza – prekyslenie organizmu. Pacient môže umrieť v acidotickej kóme.

·      Zvyšujú sa rôzne zložky v krvnej plazme (tzv. neproteínový dusík a ďalšie produkty).

2.         Fáza - diuretická

U pacientov, ktorí prežijú, sa začína tvoriť primárny moč, obnovujú sa funkcie nefrónov a zvyšuje sa vylučovanie moču. Najprv začnú obličky vylučovať viac ako 300 ml moču za 24 hodín, ale vylučovanie moču je stále nedostatočné. Neskôr nastáva polyuria, teda nadmerný výdaj moču. Kým v prvom štádiu ohrozuje pacientov intoxikácia tekutinami  - hyperhydratácia, v tejto fáze im, naopak, hrozí dehydratácia.

3.         Fáza – reparácie

Tretia fáza znamená úplné uzdravenie, alebo adaptáciu organizmu na úbytok nefrónov. Schopnosť obličiek tvoriť moč sa môže zlepšovať ešte v priebehu celého nasledujúceho roka. Vývoj však niekedy môže vyústiť do chronického ochorenia. Prognóza závisí od včasnej diagnostiky a účinnej liečby ako obličkového poškodenia, tak aj základného ochorenia.

Príznaky akútneho poškodenia obličiek

·      apatia

·      slabosť

·      bolesť hlavy

·      hnačka

·      zvracanie

·      bolesti kostí

·      opuchy

·      bolesť na hrudníku

·      svrbenie a bledé sfarbenie

Diagnostika ochorení obličiek

Po potvrdení poškodenia obličiek musí byť pacient oboznámený detailne so svojou chorobou a jej ďalším priebehom, aby bol na charakter liečby pripravený. Okrem zmeny životného štýlu musí prijať aj informáciu o potrebe dialýzy v budúcnosti, prípadne nevyhnutnej transplantácii poškodeného orgánu.

Základné odporúčané testy

Pretože pacienti s ochorením obličiek nemajú často žiadne alebo majú len nenápadné symptómy, lekár by mal zistiť aktuálny stav cez rutinné testy krvi a moču. Odborníci odporúčajú tri jednoduché testy na zistenie ochorenia obličiek: zmeranie krvného tlaku, zistenie prítomnosti bielkovín alebo krvi v moči a vyhodnotenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie založenej na meraní hladiny kreatinínu v sére. Ďalšie informácie poskytne meranie hladiny kyseliny močovej v krvi.

Albumín a proteín v moči

Zdravé obličky sa dokážu zbaviť odpadových látok, ale bielkovinu - proteín si ponechajú. Poškodené obličky trpia poruchou a nedokážu v krvi oddeliť proteín zvaný albumín od odpadu. Spočiatku preniká z krvi do moču len malé množstvo albumínu a tento stav sa označuje ako mikroalbuminúria. Keď sa funkcia obličiek časom ešte zhoršuje, množstvo albumínu a iných proteínov v moči sa zvyšuje a tento stav sa volá proteinúria. Lekár to môže zistiť jednoduchým testom priamo v ambulancii.

Presnejšie testy vyžadujú laboratórne meranie, vtedy sa zisťuje aj pomer albumínu i proteínu vo vzťahu ku kreatinínu. Kreatinín je odpadový produkt v krvi, ktorý vzniká v svalových bunkách pri pohybe. Zdravé obličky oddelia kreatinín od krvi a pridajú ho do moču, aby sa mohol z tela dostať von. Ak dobre nepracujú, kreatinín zostáva  v krvi.

Zisťovanie pomeru albumínu a kreatinínu je potrebné na diagnostikovanie obličkového ochorenia u ľudí s vysokým rizikom poškodenia obličiek. K tým patria najmä diabetici a pacienti s vysokým krvným tlakom. Ak u niekoho ukáže prvý laboratórny test vysokú hladinu proteínu v moči, druhý test by sa mal zopakovať o týždeň alebo dva. Ak potvrdí pôvodnú informáciu, pacient má neodstrániteľnú proteinúriu a mal by sa okamžite podrobiť doplnkovým testom na zhodnotenie úrovne funkčnosti obličiek.

Meranie kreatinínu je však pomerne zložitý proces, pretože jeho hladina v krvi sa mení a závisí aj od veku, pohlavia a rasy. Preto sa odporúča pri podozrení na problém urobiť ešte ďalšie vyšetrenia. Ako orientačné hodnoty pre obličky funkčné na 50 % sa stanovila hodnota 1,7 mg kreatinínu na deciliter krvi u mužov a 1,4 mg u žien.

Ďalšie nevyhnutné vyšetrenia

Keď testy krvi a moču upozornia na zníženú činnosť obličiek, lekár by mal urobiť doplňujúce vyšetrenia, ktoré pomôžu identifikovať príčiny problému. Používa sa zobrazovacia technika ako ultrazvuk, počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia, ktoré odhalia nezvyčajné výrastky či prekážky v močových cestách.

Biopsia alebo odber malej vzorky obličkového tkaniva pomôže lekárovi identifikovať problém na bunkovej úrovni a diagnózu stanoviť presnejšie. Pri zákroku pacient leží na bruchu a po lokálnej anestézii mu lekár odoberie kúsok tkaniva z jednej z obličiek.

Liečba zlyhania obličiek

Keďže obličky zabezpečujú v organizme životne dôležité úlohy, pri ich zlyhaní je nevyhnutné ich funkcie aspoň čiastočne nahradiť. V súčasnosti existujú tri možnosti liečby zlyhania obličiek.

Hemodialýza

Hemodialýza je procedúra, ktorá čistí a filtruje krv, ak už funkcia obličiek klesla na 10-15% pôvodnej. Zbavuje telo odpadov, nadbytočných solí a vody, pomáha kontrolovať krvný tlak a udržať správnu rovnováhu elektrolytov (napr. sodík, draslík...). Pri hemodialýze sa používa špeciálny filter – dialyzátor, do ktorého prúdi pomocou hadičiek (krvných setov) krv. Tam preteká dutými vláknami z polopriepustnej membrány, cez ktorú odpadové látky prechádzajú do dialyzačného roztoku. Dialyzátor filtruje najmä močovinu a kreatinín, fosfor a nadbytočné tekutiny, kým užitočné zložky, ako napríklad červené krvinky, neprepúšťa. Vyčistená krv potom prúdi späť do tela.

Pred prvou dialýzou sa musí vytvoriť cievny prístup, to znamená spôsob, akým sa krv v priebehu procedúry odoberá a vracia naspäť do tela. Prístup môže byť pod kožou alebo na povrchu tela. Zabezpečuje jednoduché napichovanie pre potreby dialýzy a poskytuje dostatočný prietok krvi, ktorý býva 200-400 ml/min.

Hemodialýza sa u nás vykonáva v dialyzačných strediskách pod dohľadom vyškoleného zdravotníckeho personálu. Väčšina pacientov ju musí podstúpiť trikrát do týždňa. Každá procedúra trvá 4-5 hodín, počas ktorých si pacient môže čítať, pozerať televíziu alebo sa rozprávať. Dialýza nelieči ochorenie obličiek, takže ich funkcia sa už nezlepší a pokiaľ pacient nepodstúpi transplantáciu obličky, je jeho „spoločníkom“ na celý život.

Peritoneálna dialýza

Peritoneálna, alebo tiež brušná dialýza je po hemodialýze ďalšou, i keď zriedkavejšou formou liečby chronického zlyhania obličiek. Na rozdiel od hemodialýzy sa krv prečisťuje v tele, nie v prístroji mimo tela. Prebieha v domácom prostredí, takže pacient nemusí chodiť niekoľkokrát do týždňa na dialyzačné stredisko.

Pri filtrácii odpadových látok z krvi sa využíva brušná dutina a pobrušnica (peritoneum) – tenká membrána, ktorá ju vystiela a je bohato prekrvená. Cez malý otvor sa do brucha nastálo našije katéter, cez ktorý sa brušná dutina napĺňa špeciálnym dialyzačným roztokom, ktorý pripomína obyčajnú vodu. Nadbytočná voda a toxíny prechádzajú z krvi cez pobrušnicu do dialyzačného roztoku a potom sa roztok vypustí. Väčšinou ho treba vymieňať 4krát počas 24 hodín. Existujú rôzne dialyzačné roztoky v rôznych koncentráciách, čo umožňuje prispôsobiť brušnú dialýzu potrebám pacienta.

Transplantácia obličky

Transplantácia obličky je spôsob liečby, ktorý najprirodzenejším spôsobom nahrádza všetky funkcie poškodenej obličky. Oproti dialýze preto prináša nižšie riziko zdravotných komplikácií. Oblička darcu musí byť geneticky podobná s príjemcom, preto má najväčšiu šancu na uchytenie oblička od žijúceho príbuzného. Bežná transplantácia trvá dve až tri hodiny. „Nová“ oblička sa nevoperuje na miesto, kde sú vlastné obličky pacienta, lebo tie sa spravidla neodstraňujú. Všíva sa nižšie, do oblasti podbrušia. V nemocnici obyčajne pacient ostáva dva až tri týždne. Transplantovaná oblička vydrží niektorým pacientom aj desiatky rokov.

Ako sa správať pri chorobe obličiek

Ľudia, ktorým sa ochorenie obličiek zistí v prvých štádiách, majú reálnu šancu žiť aj so svojím ochorením plnohodnotný život. Musia však urobiť niekoľko dôležitých krokov. Tým zároveň minimalizujú aj riziko náhlej srdcovej príhody. Pre pacientov s chronickým ochorením obličiek platia nasledujúce odporúčania:

·      chodiť pravidelne na kontroly k svojmu ošetrujúcemu lekárovi, najlepšie špecialistovi

·      vzdať sa fajčenia, pretože okrem ďalšieho poškodzovania oslabených obličiek hrozí aj zlyhanie srdca

·      urobiť zmeny v stravovaní, vylúčiť potraviny, ktoré obličky zaťažujú

·      pri vyššej hladine cholesterolu, ktorý tiež ničí cievny systém, je vhodné prejsť na beztukovú diétu a čo najmenej soliť, pretože sodík negatívne ovplyvňuje krvný tlak

·      pacienti s vysokou hladinou metabolitov bielkovín, ktoré choré obličky nedokážu z tela vylúčiť, musia obmedziť konzumáciu vajec, mlieka, orechov, strukovín a pod.

·      vyvarovať sa liekov proti bolesti, ktoré stav obličiek zhoršujú

·      diabetici musia udržiavať cukor v krvi pod kontrolou

·      ľudia s vysokým krvným tlakom majú úzkostlivo sledovať svoje ochorenie

·      nezabúdať, že pri rozsiahlejšom a pokročilom poškodení obličiek škodí aj konzumácia mnohých druhov ovocia a zeleniny, ako sú pomaranče, zemiaky, banány, sušené ovocie a orechy, pretože obsahujú draslík, minerál, ktorý pri vyššom výskyte môže ovplyvňovať rytmus srdca