Slovenskí kardiológovia, rovnako ako ich kolegovia inde vo svete, čelia v súčasnosti výzve, ktorou je chronické srdcové zlyhávanie. Toto ochorenie sa dá bez preháňania nazvať epidémiou dnešnej doby. Medicína má zatiaľ k dispozícii obmedzené možnosti, ako tento život ohrozujúci stav riešiť, znížiť výskyt ochorenia a zmierniť jeho fatálne následky pre pacientov. Na rozdiel od iných srdcových ochorení, ktorých výskyt klesá, počet ľudí trpiacich chronickým srdcovým zlyhávaním stále stúpa.

Chronické srdcové zlyhávanie(CHSZ) je zvyčajne výsledkom alebo vyústením iných chorôb srdca ako sú napríklad opakované infarkty myokardu, ischemická choroba srdca, artériová hypertenzia, ochorenie a zápaly srdcových chlopní či arytmie srdca. Chronické srdcové zlyhávanie býva často posledným stupňom týchto ochorení, ktoré dlhodobo poškodzujú srdce alebo zhoršujú jeho činnosť. U väčšiny pacientov by prevencia, alebo dôsledná liečba predchádzajúcich poškodení srdca mohla srdcovému zlyhávania zabrániť, alebo ho aspoň zmierniť.  U niektorých pacientov (10%) však príčinu chronického zlyhávania srdca  nepoznáme.

Napriek vážnosti funkčného poškodenia srdca a nepriaznivej prognóze sa tomuto ochoreniu nevenuje dostatočnú pozornosť a informovanosť je nízka. Sami pacienti a často ani ostatná laická verejnosť nevedia, ako sa chronické srdcové zlyhávanie prejavuje a čo táto choroba pre nich znamená. Prognóza chronického srdcového zlyhávania nie je dobrá, je podobná ako prognóza závažného a smrteľného ochorenia akým je rakovina. Úmrtnosť pacientov s CHSZ je dvakrát vyššia ako pri rakovine prsníka či močového mechúra, vyššia než pri rakovine prostaty a podobná ako pri rakovine hrubého čreva. V súčasnosti trpí CHSZ vo Európe 15 miliónov ľudí, na Slovensku je to asi 100 000 pacientov. Toto ochorenie je ročne u nás dôvodom asi 14 000 hospitalizácií.

Významným rizikovým faktorom chronického srdcového zlyhávania je zvýšená srdcová frekvencia. Počet úderov srdca za minútu je dôležitým znakom funkcie a výkonnosti srdca aj u zdravého človeka. Ak je pokojová frekvencia srdca zvýšená, prináša to dokázateľne vyššie riziko náhleho úmrtia, infarktu ako aj vyšší počet hospitalizácii práve kvôli srdcovému zlyhávaniu. Srdcová frekvencia by mala byť pre ľudí teda rovnako sledovaným telesným znakom ako tlak krvi, pretože môže rovnako významne ovplyvniť stav srdca a ciev. Liečba vysokej srdcovej frekvencie je aj podľa Európskej kardiologickej spoločnosti jedným zo základných liečebných postupov CHZS.

Čo je chronické srdcové zlyhávanie?

Chronické srdcové zlyhávanie je pomerne zložitý syndróm postihujúci srdce, jeho funkcie a druhotne aj ďalšie orgány. Jeho príčinou je obyčajne kombinácia viacerých chorôb poškodzujúcich činnosť srdca, ale niekedy ostáva neznáma.   Líšiť sa môžu aj prejavy choroby a prognóza jednotlivých pacientov. Je to dlhodobé chronické ochorenie, pokračujúci proces, ktorý postihuje pacientov s rôznymi kardiovaskulárnymi ochoreniami. Srdce sa v dôsledku dlhodobého poškodzovania postupne vyčerpáva a slabne. Tento dôležitý sval nie je viac schopný prečerpávať dostatočné množstvo okysličenej krvi do krvného obehu a prestáva plniť svoju základnú funkciu - rozvádzať krv a zásobovať tkanivá v tele kyslíkom a živinami. To núti srdce k väčšiemu výkonu a ešte viac ho opotrebúva. Srdce sa snaží biť rýchlejšie, aby boli potreby organizmu zabezpečené a ďalej sa oslabuje.

Najtypickejším prejavom CHSZ je dýchavičnosť pri fyzickej námahe, ktorá sa môže stupňovať až do pocitu nedostatku vzduchu v pokoji. Tento príznak býva často spájaný s ochorením pľúc a preto sa u časti pacientov aj vážne ochorenia srdca identifikujú neskoro. Podľa klinického obrazu lekári rozoznávajú pravostranné, ľavostranné a obojstranné srdcové zlyhávanie.

Pri ľavostrannom zlyhávaní srdca ľavá komora nestačí prečerpať do tela krv pritekajúcu do nej z pľúc. Následkom je zostávanie krvi v pľúcnych žilách a pľúcach. Hromadenie krvi a v nej obsiahnutej vody priamo súvisí so zvýšeným tlakom v pľúcach a menej účinným vstrebávaním kyslíka do tkanív. Pri pravostrannom zlyhávaní zase pravá komora nezvláda prečerpávať do pľúc krv, ktorá do nej priteká z celého tela. Krv zostáva v hlavných žilách, zvýšený žilový tlak spôsobuje prenikanie tekutín s vlásočníc do tkanív. Výsledkom sú výrazné opuchy dolných končatín a trupu. Zlyhávajúce srdce sa vplyvom námahy a hromadením tekutín často výrazne zväčší.

Výskyt chronického srdcového zlyhávania v populácii

Lekárska veda je v súčasnosti schopná priaznivo ovplyvniť priebeh a vývoj väčšiny kardiologických chorôb, výskyt úmrtnosti pri týchto ochoreniach sa znižuje. Úspechy liečby infarktu a iných akútnych stavov do určitej miery prispievajú k narastajúcemu počtu pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním, pretože stále viac pacientov prežíva akútne ochorenia s poškodením funkcie srdca.  Chronické srdcové zlyhávanie   postihuje čoraz viac ľudí, jeho výskyt  sa naopak zvyšuje. V Európe s týmto ochorením žije viac než 15 miliónov ľudí. Výskyt srdcového zlyhávania pomaly stúpa s pribúdajúcim vekom, prudko sa zvyšuje v populácii nad 65 rokov. Súhrnné celoživotné riziko pre CHSZ je po štyridsiatke asi 20 percent.

Prognóza CHSZ

Chronické srdcové zlyhávanie vedie k invalidite a má zlú prognózu. Miera prežívania pacientov s týmto ochorením je  podobná prežívaniu pacientov s rakovinou hrubého čreva a horšia ako u pacientov rakovinou prostaty či prsníka. Každý siedmy pacient s CHSZ zomrie do pol roka od stanovenia diagnózy. Riziko úmrtia je vyššie, ak pacient trpí zároveň cukrovkou, fibriláciou predsiení a zníženou funkciou obličiek. Úmrtnosť sa zvyšuje s pribúdajúcim vekom. Každý desiaty hospitalizovaný pacient má CHSZ, toto ochorenie je zodpovedné za 5 percent akútnych hospitalizácií.

Zvýšená srdcová frekvencia je faktor, ktorý pri chronickom srdcovom zlyhávaní významne zvyšuje riziko pobytu v nemocnici a smrti. Pacienti so srdcovou frekvenciou rovnajúcou sa alebo väčšou ako 70 úderov/min sú významne ohrozenejší kardiovaskulárnymi príhodami. Naopak, najlepšiu prognózu majú pacienti s frekvenciou menšou  či rovnajúcou sa 60 úderov/min. 

Príčiny chronického srdcového zlyhávania

Každá porucha štruktúry či funkcie, ktorá narúša činnosť srdca, môže spôsobiť chronické srdcové zlyhávanie. Dôvodom môže byť priame poškodenie srdcového svalu ischemickou chorobou srdca či zápalom. Srdce sa poškodzuje aj pri mechanickom preťažovaní, napríklad pri dlhodobom vysokom krvnom tlaku, či pri poruchách plnenia krvou medzi dvomi zmršteniami srdcového svalu (tzv. poruchy diastolického plnenia)

Hlavnými príčinami jeho CHSZ sú:  

1. Koronárna choroba srdca (nazývaná aj ischemická choroba srdca) - podľa odhadov je príčinou až 70 percent prípadov srdcového zlyhávania. Zlyhávanie srdca je tu spôsobené poruchou zásobenia srdca krvou v dôsledku zúženia/uzáveru koronárnych tepien. Činnosť srdca sa rýchlejšie zhoršuje, ak pacienti s CHSZ v minulosti utrpeli opakovaný srdcový infarkt a časť srdcového svalu tvorí menejcenné tkanivo jazvy.
2. Choré alebo poškodené srdcové chlopne- spôsobujú asi 10 percent prípadov CHSZ
3. Hypertenzia- vysoký krvný tlak je v súčasnosti dobre liečiteľný a jeho podiel na vzniku CHSZ sa znižuje.
4. Rôzne typy tzv. kardiomyopatií (primárnych poškodení srdcového svalu)
5. Vrodené srdcové chyby
6. Zápaly srdcových chlopní (endokarditída) alebo srdcového svalu (myokarditída)

Srdce poškodzujú aj endokrinné ochorenia, cukrovka, ochorenia obličiek, sarkoidóza, HIV. Môžu obmedziť normálne fungovanie srdca a napokon spôsobiť CHSZ.

 Prejavy chronického srdcového zlyhávania

• dýchavičnosť - najskôr len po námahe, v neskorších štádiách ochorenia aj  v pokoji je najtypickejším prejavom srdcového zlyhávania
• únava
• slabšia fyzická výkonnosť alebo úplná neschopnosť vykonávať fyzickú aktivitu
• svalová slabosť
• zadržiavanie tekutín spôsobené nedostatočnou činnosťou srdca. Môžu sa nahromadiť v pľúcach a/alebo sa prejaviť masívnymi opuchmi dolných končatín s jamkovitým edémom.
• zvýšená potreba močiť v noci (noktúria)
• nechutenstvo
• nafukovanie a pocit plnosti brucha
• zápcha
• zmätenosť, závraty, poruchy pamäte

Diagnostika CHSZ

Určiť pacientovi diagnózu CHSZ nie je jednoduché. Žiaden z príznakov nie je totiž špecifický pre toto ochorenie, väčšina z nich môže signalizovať viacero zdravotných problémov. Preto lekár musí pri diagnostike starostlivo preskúmať príznaky, urobiť dôkladnú anamnézu pacienta, fyzikálne vyšetrenia a ďalšie pomocné vyšetrenia srdca, aby sa dokázala porucha funkcie srdca.

Medzi zásadné vyšetrenia pri diagnostike CHSZ patrí:

1. EKG- zaznamenáva rytmus a elektrickú aktivitu srdca.
2. monitorovanie plazmatického BNP (NTproBNP)- zvýšené hladiny tohto peptidu poukazujú na prítomnosť srdcového zlyhávania. Je nepravdepodobné, aby CHSZ trpeli pacienti, ktorí majú normálne hladiny BNP (NTproBNP)
3. echokardiografia - informuje o štruktúre a funkcii srdca, dokáže odhaliť napr. systolickú dysfunkciu ľavej komory (ľavá komora počas úderov nepumpuje tak, akoby mala).Túto poruchu má polovica pacientov s CHSZ.
4. röntgen hrudníka - ukáže napríklad chorobné zväčšenie srdca

Klasifikácia CHSZ

Podľa závažnosti prejavov rozlišujeme štyri funkčné triedy CHSZ. Klasifikácia je založená na posúdení stupňa námahy, ktorú pacient zvládne, kým sa uňho prejaví dýchavičnosť, čo je jeden z hlavných príznakov srdcového zlyhávania.

Trieda I - bez obmedzenia výkonnosti, srdcová choroba je prítomná, ale bežná aktivite nevyvoláva dýchavičnosť ani únavu.

Trieda II - mierne obmedzenie výkonnosti. Pacienti sú ľahko obmedzení pri fyzickej aktivite, v pokoji však príznaky nemajú. Bežná fyzická aktivita vedie k dýchavičnosti, únave a búšeniu srdca.

Trieda III - fyzická aktivita je výrazne obmedzená. Každá mierna bežná aktivita vyvolá dýchavičnosť, únavu a búšenie srdca. V pokoji je však pacient stále bez ťažkostí.

Trieda IV- akúkoľvek fyzickú aktivitu sprevádzajú významné ťažkosti. Príznaky srdcového zlyhávania sa už objavujú aj v pokoji, pri akejkoľvek fyzickej aktivite sa výrazne zhoršujú.

Až 42 percent všetkých liečených pacientov s CHSZ na Slovensku je vo funkčnej triede II, 49 percent z nich sa lieči vo funkčnej triede III. 

Liečba chronického srdcového zlyhávania

Liečba CHSZ je komplexná, jej cieľom je udržanie pacientov v čo najlepšom fyzickom stave, predĺženie a skvalitnenie života a zníženie počtu úmrtí. Dôležitú úlohu v liečbe majú diétne a režimové opatrenia, cvičenia a záťažové tréningy. Základ tvorí farmakoterapia a prípadne chirugická alebo prístrojová liečba. Významnou súčasťou terapie je účinná liečba prvotného srdcovocievneho ochorenia - napríklad liečba hypertenzie, ischemickej choroby srdca či poruchy srdcovej chlopne.

Režimové opatrenia

Pacientom s chronickým srdcovým zlyhávaním môže pomôcť skvalitniť život dodržiavanie niekoľkých pravidiel, ktoré možno formulovať takto:

• Každý deň si zaznamenávajte svoju telesnú hmotnosť, krvný tlak a srdcovú frekvenciu. Pretrvávajúce zmeny oznámte svojmu lekárovi
• Užívajte predpísané lieky pravidelne, presne podľa pokynov lekára.
• Vyhýbajte sa kofeínu,alkoholu, nefajčite
• Znížte príjem soli v potrave
• Snažte sa hýbať, udržiavajte sa v kondícii

Farmakoterapia

Farmakologická liečba významne znižuje chorobnosť i úmrtnosť pacientov s CHSZ. Veľmi dôležitá je liečba primárnej srdcovej choroby či poruchy, ktorá môže oddialiť alebo odvrátiť začiatok chronického zlyhávania srdca. Pre vzniknuté CHSZ existuje viacero liečebných možností s rôznym účinkom. Pacienti zvyčajne užívajú kombinovanú liečbu. Medzi lieky využívané pri CHSZ patria:

§  Diuretiká - znižujú množstvo tekutiny v tele, zabraňujú hromadeniu tekutín v dolných končatinách a pľúcach, alebo ho aspoň zmierňujú

§  Digoxín - vďaka tejto látke srdce bije pravidelnejšie a silnejšie

§  ACE inhibítory – pomáhajú srdcu pumpovať viac krvi, čím sa znižuje tlak krvi

§  Betablokátory – znižujú srdcovú frekvenciu a spôsbujú pokles tlaku krvi. Dokázateľne vyplývajú na zníženie celkovej úmrtnosti i úmrtnosti spôsobenej kardiovaskulárnymi chorobami. Betablokátory znižujú riziko náhlej srdcovej smrti, chorobnosť s rizikom hospitalizácie ako aj riziko úmrtia pri rozvoji srdcovej nedostatočnosti. Majú veľký význam pri liečbe CHSZ. Ich nevýhodou je však to, že znižujú tlak krvi. U pacientov s CHSZ môže byť výrazný pokles tlaku krvi nežiaduci, hrozí totiž u nich brachykardia - srdcová činnosť je príliš pomalá alebo vynecháva. Lekári preto niekedy odporučia nižšiu dávku, alebo nepredpíšu betablokátory vôbec, ak u pacienta prevažuje nad efektom liečby riziko nežiadúcich vedľajších účinkov.

• Sartany - znižujú tlak krvi, používajú sa u pacientov, ktorí nemôžu užívať ACE inhibítory
• Antagonisti aldosterónu - zvyčajne sa používajú pri liečbe pacientov so stredne ťažkým až závažným srdcovým zlyhávaním
•  Ivabradín - účinná látka obsiahnutá v špecifickom liečive pomáha znižovať srdcovú frekvenciu tzv. inteligentným spôsobom. Liek je určený pre pacientov s CHSZ, ktorý majú srdcovú frekvenciu rovnú alebo vyššiu ako 75 úderov za minútu. Je vhodný napríklad aj pre pacientov, ktorí nemôžu užívať betablokátory - ako sú napríklad astmatici alebo pre tých, ktorí liečbu zle tolerujú.

Chirurgická a prístrojová liečba

Pri liečbe CHSZ a vzniknutých komplikácií je možné použiť aj viacero invazívnych metód.

• Chirurgická liečba - napríklad operácie pri ischemickej chorobe srdca či poruchách chlopní
• Prístrojová liečba - využitie automatických implantovateľných defibrilátorov, srdcová resynchronizačná liečba
• Mechanická podpora srdca - na preklenutie obdobia do transplantácie srdca
• Hemodialýza, ultrafiltrácia - u pacientov s CHSZ, ktorým nefungujú obličky
• Transplantácia srdca - je vhodná pre vybraných pacientov, ktorí spĺňajú prísne indikačné kritériá.